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大连市城乡居民医疗保险制度问题解答
发布时间 : 2019-11-07 编辑 : 本站编辑 字号 :        

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程,党中央、国务院高度重视。我市自2020年起,整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民医疗保险制度,这将改变我市原有的城乡二元化的医疗保险制度结构,促进全民医保体系持续健康发展。针对新出台的城乡居民医疗保险制度,市医保局围绕市民关注的热点问题进行了梳理,以问答形式进行了系统、全面解读。

一、2020年城乡居民医疗保险的个人缴费标准是多少?

答:大连市城乡居民医保制度实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,2020年城乡居民医疗保险个人缴费标准:成年居民为每人370元;未成年居民和大学生为每人280元。其中,经民政部门认定的困难居民个人缴费部分按规定通过医疗救助基金予以资助。

凡在我市参加了2019年度城镇居民医保和新农合的人员(医疗救助基金资助参保人员除外)需一并补缴2019年同步增加的30元个人缴费。

 二、为什么要补缴2019年新增的30元保费,有文件依据吗?

答:补缴个人保费是依据国家、省有关部门文件要求开展的工作。2019年城镇居民医保和新农合的个人缴费标准在2018年的9月份确定公布并开始征收。但是,2019年4月26日,国家医疗保障和财政部门印发文件《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》,提高了城乡居民医保人均财政补助和个人缴费标准,要求“2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元,达到每人每年不低于520元;个人缴费同步新增30元,达到每人每年250元”。

我市2019年城镇居民医保和新农合财政补助标准由580元提高到610元,同时,人均个人缴费也需要补缴30元。所以,在缴纳2020年度城乡居民基本医疗保险保费时,凡在我市参加了2019年度城镇居民医保和新农合的人员(医疗救助基金资助参保人员除外)需一并补缴2019年同步增加的30元个人缴费。

三、集中预缴费期之后,可以中途缴费参加城乡居民医保吗?

答:推荐符合参保条件的人员在预缴期内一次性缴纳下一年度参保费用后,于次年1月1日至12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。

集中预缴费期之后,符合条件的参保人员可以按照年度标准缴费,在1至9月补缴中途参保并在补费满2个月后的次月1日起开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。

    四、中途缴费参加城乡居民医保都有等待期吗?哪些特殊情况可以立刻享受待遇保障?

答:以下几种情况可以不需等待期满享受城乡居民基本医疗保险待遇:

(一)新生儿出生3个月内参保并缴纳出生当年度保费的,自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

(二)未在其他地区参加医疗保险的人员,在我市落户当年参保并缴纳当年度保费的,自缴费次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

(三)与单位解除劳动合同的人员,在解除劳动合同当年参保并缴纳当年度保费的,自缴费次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

(四)享受医疗救助待遇的人员,办理参保手续后,自参保手续办理完毕之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

(五)在我市中小学、高校和科研院所入学当年预缴期内随所在学校参保缴纳下一年度医疗保险费的人员,自当年9月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

(六)非个人原因导致未能在规定的缴费期内参保的人员,补缴当年度保费后,参照前款有关规定享受待遇。

五、我市城乡居民医疗保险的住院报销比例是多少?每年有报销上限吗?

答:城乡居民基本医疗保险参保人员住院发生的支付范围内医疗费用,实行起付标准和年度最高支付限额,起付标准以内的医疗费用,由个人承担;起付标准以上、年度最高支付限额以下的医疗费用,由统筹基金按照一定比例支付。总的原则是,高级别医疗机构的报销标准低一些,低级别医疗机构的报销标准高一些。具体为:

未成年居民、大学生:三级以上医院起付标准300元,支付比例70%;二级医院起付标准200元,支付比例80%;一级医院起付标准100元,支付比例85%;基层医疗机构及护理院起付标准100元,支付比例90%;异地依归转诊、急诊起付标准1500元,支付比例70%;异地未依归转诊、急诊起付标准2000元,支付比例60%。

成年居民:大医附一、附二起付标准1200元,支付比例2万元及以下部分50%、2万元以上部分65%;其他三甲医院起付标准850元,支付比例2万元及以下部分50%、2万元以上部分65%;其他三级医院起付标准600元,支付比例65%;二级医院起付标准500元,支付比例75%;一级医院起付标准300元,支付比例80%;基层医疗机构及护理院起付标准100元,支付比例85%;异地依归转诊、急诊起付标准1500元,支付比例50%;异地未依归转诊、急诊起付标准2000元,支付比例40%。

未成年居民、大学生年度最高支付限额为20万元;成年居民年度最高支付限额为15万元。

六、我市城乡居民医疗保险对住院分娩产生的医疗费用有什么报销待遇? 

答:城乡居民基本医疗保险的女性参保人员住院发生的符合基本医疗保险和生育保险支付范围内的生育医疗费用,按照各定点医疗机构基本医疗保险支付标准实行直接结算。在大连市外的医院异地生育的,无须办理异地就医手续,统筹基金按3000元标准定额支付住院分娩医疗费用。

七、我市城乡居民医疗保险对学生群体有特殊待遇吗?

答:对学生群体的特殊规定主要有三个:大学生可按学制年度参保,按照入学时参保个人缴费标准一次性缴纳学制年数的保费。

考虑到学生每年9月份入学以及寒暑假可能会离校回家等因素,大连市城乡居民医疗保险规定,在校学生(中小学、高校和科研院所学生)在入学当年预缴期内随所在学校参保缴纳下一年度医疗保险费的,自当年9月1日起享受待遇。

大学生在法定假日、寒暑假期间或因病休学期间,离开我市,在户口所在地住院治疗发生的支付范围内医疗费用按我市住院治疗标准支付;在非户口所在地住院治疗发生的支付范围内医疗费用按转诊异地住院治疗标准支付。

八、外地来连就读的高校大学生在寒暑假、法定假日、因病办理休学期间回户籍所在地住院就医如何办理报销手续?

答:凡外地来连就读的高校大学生在寒暑假、实习、休学等期间在户籍地或实习地住院就医的,可以选择当地医保联网定点医院,持本人激活的社保卡住院(医保账户封锁、意外事故、整形医院病房、流产生育等除外),住院后尽早(5个工作日内未出院的均可)拨打24小时电话0411-88857000或114转异地急诊急救住院申报进行登记备案,备案通过的出院时可直接结算。目前,辽宁省内暂仅支持省平台指定的沈阳15所联网医院,其它医院和省内其它城市暂不支持)。如持卡结算未能成功,住院医疗费用全额现金垫付的,出院后一年内将原始含章的住院收据、费用明细、住院病志、本人身份证、激活的社保卡及原籍证明交至学校,统一到属地医保中心办理现金审核。户籍地住院但直接结算起付标准为1500元的,可凭原籍证明和医院结算单据补充报销起付标准差额。

九、哪些疾病由城乡居民大病保险理赔?

大病保险理赔范围不区分病种,只按照医疗费用高低计算。参保人发生的高额合规医疗费用,经城乡居民基本医疗保险报销后,个人负担部分只要超过大病保险起付标准就可以由大病保险给予进一步理赔。2020年我市城乡居民医保大病保险起付标准为1.9万元。起付标准以上的个人负担合规医疗费用,在0至5万元(含5万元)的部分,大病保险按60%理赔; 在5万元至10万元(含10万元)的部分,大病保险按65%理赔; 在10万元以上的部分,大病保险按70%理赔,不设封顶线。贫困居民2020年度大病保险起付标准为9500元,起付标准以上的个人负担合规医疗费用,大病保险均按70%理赔,不设封顶线。

十、新的城乡居民医保相比原来的城镇居民医保和新农合有哪些是提高?

答:城乡制度整合的政策红利一是是消除城乡差异,为城镇居民和农村居民提供公平一致的医疗保险待遇;二是扩大基金规模,增强基金抗风险能力和共济能力,为参保群众提高稳定可持续的医疗保险待遇。

对原来的新农合参保人员来说,新的城乡居民医保由县级统筹提升为市级统筹,参保人在全市行政区域内可以自主选择就医医院,不再需要办理转诊。而且住院报销比例大幅提高。原新农合的住院报销比例在50%-80%,而新的城乡居民医保的未成年居民在70%-90%;成年居民在50%-85%。

十一、城镇居民医保和新农合完成制度整合后,基本医疗保险主要存在两个险种:职工医疗保险和城乡居民医疗保险。这两个险种可以相互转换参加吗? 

答:《大连市城乡居民基本医疗保险实施办法》(大政发〔2019〕31号)对劳动年龄内的成年居民在我市城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险之间转换参保险种,做出了规定。总的来说,无工作单位的灵活就业人员在城乡居民医保和职工医保之间转换必须按年度进行。而有工作单位的在职人员,依法必须自用工之日起30日内参加职工医保,所以按月进行身份转换,已缴纳的城乡居民医保保费不退还。

灵活就业人员应该充分了解职工医保和城乡居民医保的权利和义务,根据自身情况,选择适合的医疗保险。建议有条件的人员选择参加职工医保。

十二、城乡居民医疗保险要到哪里去办理缴费,是否可以用微信或支付宝支付呢?

答:依据有关规定,2020年城乡居民医疗保险费由医保部门负责参保缴费核定,税务机关负责费款的征收工作。集中征收时间从2019年11月1日起至2019年12月20日止。

具体征收模式采取集中代办的形式:街道办事处、乡镇政府的公共服务机构等基层管理组织为辖区内成年居民(含非全日制大学生)、非在校未成年居民(包括华侨子女)和医疗救助人员参保的代办单位;中小学、高等院校和科研院所为学生(不含非全日制大学生)参保的代办单位;退役军人事务部门为烈士遗属、因公牺牲军人遗属和病故军人遗属中未在校就读的未成年居民参保的代办单位。

为避免缴费人“两头跑”,我们开发了城乡居民医疗保险费代办系统,实现业务整合办理,数据实时共享。依托代办系统,使参保缴费一体化办理,并提供网上、掌上、代办点柜面等多元化的缴费方式,支持微信、支付宝、云闪付等多种流行的支付方式,切实方便缴费人办理缴费业务,让老百姓就近办理,快捷缴费。

十三、城乡居民应持哪些手续办理参保手续?

答:代办机构按照相关规定及时、准确为缴费人办理参保登记、变更管理,并配合医保部门开展宣传工作。其中,参保登记手续如下:

(一)普通成年和未成年居民(非全日制学生):本地户籍的提供本人户口簿,外地户籍的提供本人在我市的居住证并签署未重复参保声明。非我市户籍且无居住证的学龄前儿童,需提供本人户口簿、父母任一方的我市户口簿或居住证。

(二)医疗救助人员中的成年和未成年居民(非全日制学生):需提供本人户口簿,再由街道办事处、乡镇人民政府的公共服务机构等基层管理组织根据民政部门提供的信息认定。

(三)全日制大学生:在我市行政区域内的中央部委所属、省属和市属普通高等院校(包括民办高校)、科研院所根据大学生学籍信息统一组织征缴。

(四)在我市行政区域内中小学(包括职业高中、中专、技校)就读的学生:由学校根据国网学籍信息统一组织征缴。其中,医疗救助人员额外提供民政部门认定的《特困人员救助供养证》《辽宁省城乡居民最低生活保障证》《儿童福利证》等相关证明材料。

(五)华侨子女:需提供护照,父母一方户籍注销前为我市户口的证明(由公安部门出具)。

(六)烈士遗属、因公牺牲军人遗属和病故军人遗属中未在校就读的未成年居民:需提供《中华人民共和国烈士证明书》《中华人民共和国军人因公牺牲证明书》《中华人民共和国军人病故证明书》《定期抚恤证》等相关证明材料。

上述各项由他人代办的,均需提供代办人身份证。

十四、咨询城乡居民医保政策可以拨打哪些电话?

答:城乡居民医保政策咨询,欢迎拨打以下电话:大连市医疗保障事务服务中心:83709222;中山区办事处:82745302;西岗区办事处:83697016;沙河口区办事处:84548926;甘井子区办事处:86607616;高新园区办事处:84820900;旅顺口区办事处:62682283、62682275;普兰店区办事处:83116125、83183670;长兴岛经济区办事处:85283021;金普新区(金州区)办事处:65891688、65891726;长海县医保中心:89889617;瓦房店市医保中心:85687806、85622717;庄河市人社服务中心:89725681、89725685;大连市社保中心花园口办事处:39185571。

 

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