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丹东利衡建筑工程有限公司“11•24”机械伤害一般事故调查报告
发布时间 : 2018-02-08 编辑 : 本站编辑 字号 :        

   2017年11月24日8时50分33秒,大连港湾工程有限公司唐晓虎报告:“7时40分左右,丹东利衡建筑工程有限公司工人周永强,在大连港湾工程有限公司沉箱预制厂搅拌站清理混凝土搅拌筒时,被突然启动的搅拌机搅死”。

    大连市安全生产监督管理局接到大连港湾工程有限公司的事故报告后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《辽宁省安全生产条例》等法律法规,成立由市总工会、大连港公安局等部门参加的事故调查组,对事故展开调查,同时聘请专家参与了事故调查;事故调查组还对企业落实主体责任、应急响应处置等情况展开了调查。通过现场勘察、调查取证、专家技术分析报告等综合分析,查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施,本起事故直接经济损失人民币120万元。现将事故调查情况报告如下:

    一、事故涉及单位、项目建设及人员的基本情况

    (一)事故涉及单位基本情况

    1.大连港湾工程有限公司(建设单位,大连港集团有限公司下属单位,以下简称港湾公司):2017年9月25日,在大连市工商行政管理局登记取得《营业执照》(三证合一);法定代表人:蒲海波(大连港集团有限责任公司总工办主任兼任),总经理赵雷(公司生产经营负责人);成立日期:1980年9月1日;营业期限:自1980年9月1日至2035年10月11日;经营范围:房屋建筑工程施工总承包二级;房屋拆除;港口与航道工程总承包一级、市政公用工程施工总承包二级、机电设备安装工程专业承包三级、地基与基础工程、土石方工程施工、钢结构工程施工(以上凭资质证经营);普通货物运输、船舶淡水供应、装修咨询服务;设备租赁;船舶舾装;混凝土搅拌及销售(限分支机构) *(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

    2.丹东利衡建筑工程有限公司(事故发生单位,以下简称丹东利衡):2016年3月28日,在丹东边境经济合作区市场监督管理局登记取得《营业执照》(三证合一);法定代表人:刘勇;成立日期:2004年4月27日;营业期限:自2004年4月27日至2024年3月11日;经营范围:建筑工程劳务分包;分包主项:模板工程;分包增项:混凝土工程、钢筋工     3.大连冠和实业有限公司(大连港劳务外协队伍,以下简称冠和公司):2016年3月1日,在普兰店市市场监督管理局登记取得《营业执照》(三证合一);法定代表人:张贵寿;成立日期:2002年7月18日;营业期限:自2002年7月18日至2052年7月17日;经营范围:普通货物运输、仓储、代理;物业管理;国内一般贸易;装卸搬运;理货服务;工程管理服务;劳务派遣。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

    (二)项目合同情况

    2015年8月,港湾公司与丹东利衡签订了《工程施工劳务分包合同》(以下简称《施工合同》),内容是大连港大窑湾北岸汽车物流中心配套码头工程5#、6#泊位工程(以下简称工程)沉箱预制,项目从2015年9月10日开工,竣工日期2017年3月13日,因工程尚未决算,竣工日期延至2018年12月31日。2017年4月5日,港湾工程与丹东利衡签订了工程《安全管理协议》(以下简称《安全协议》),自2017年3月1日起至2017年12月31日止,当《施工合同》延期,本协议随之顺延。

    (三)劳务派遣情况

    2016年12月30日,港湾公司与冠和公司签订了《辅助生产业务外包协议》(以下简称《外包协议》),内容是冠和公司为港湾工程提供生产辅助服务,承接港湾工程机械设备作业项目及工程管理相关的服务,冠和公司派遣的劳务人员由港湾公司负责管理、教育和工作安排。

    (四)搅拌机情况

    港湾公司沉箱预制厂搅拌站由港湾公司沉箱预制厂负责设备管理,为丹东利衡沉箱预制提供混凝土。1#、2#两部搅拌机型号:HZS-120,生产单位:福建南方路面机械有限公司。混凝土搅拌结束后,清理搅拌筒内残留的混凝土由丹东利衡劳务人员周永强、孙殿国负责,王世辉负责监护。发生事故的1#搅拌机是2004年购买的,搅拌机检修盖设有弹簧式限位开关,主要作用是清理搅拌筒的作业人员打开检修盖时,搅拌机自动断电,形成安全保护。

    (五)涉及人员相关情况

    周永强(事故中死亡),男,1971年2月26日出生,辽宁省庄河市人,身份证号码:21022519710226017X,丹东利衡劳务工。

    二、事故发生经过、救援、善后处理情况

    (一)事故发生经过

    2017年11月23日18时左右,丹东利衡模板班组工长孟祥文告知王世辉11月24日上午9时需要混凝土。11月24日7时30分左右,王世辉到搅拌站二楼,朝搅拌机房门口(搅拌机房门平时不锁)看了一下,没发现里面有人,也没有声响,然后王世辉用钥匙打开设备控制室门,打开控制电源柜门,开通电源,在设备操作台打开钥匙开关,检查仪表,7时40分左右启动1#搅拌机,搅拌机运转时听到有异响,立即关闭,从控制室来到搅拌机房,看到搅拌机检修盖开着,便从检修口进入搅拌筒内,用手机照明,发现里面有人(事后得知是周永强)已经被搅烂了,王世辉立即从检修口出来。        

    (二)事故救援情况

    7时50分左右,王世辉将事故情况逐级上报沉箱预制厂张明超副厂长、唐晓虎厂长,唐晓虎指示张明超启动现场处置方案开展救援并赶往事故现场。7时51分左右,唐晓虎向港湾公司李永锋副总经理报告。7时55分左右,张明超和沉箱预制厂安全员徐意虎赶到事故现场,组织人员进行设备断电、保护现场。8时10分左右唐晓虎赶到现场。8时20分左右,港湾公司总经理赵雷、副总经理李永锋等领导相继到现场,组织人员进行救援。8时50分左右,唐晓虎向大连市安全生产应急救援指挥中心和大连港公安局报告了事故情况,接着拨打120急救电话。9时30分左右,120医护人员到达现场后确定周永强已死亡。10时左右,大连港公安消防人员到达现场,对搅拌机进行破拆,10时35分左右,将周永强遗体从搅拌筒内取出。

    (三)事故的善后处理情况

    事故发生后,事发单位已与遇难者家属签订了赔偿协议,赔偿工作已完成。

    三、事故发生的原因及性质

事故调查组经询问事故有关人员、目击证人,现场勘察、专家技术分析,并查阅相关材料,认定此起事故是一起一般生产安全责任事故,原因如下:

    (一)直接原因

    一是周永强在进入搅拌筒内清理作业前,未挂上“禁止合闸”标牌,且在无人监护情况下,盲目进入搅拌筒内清理作业;二是王世辉在启动搅拌机前未按照港湾公司的《混凝土搅拌站操作规程》第52.3.2条“作业前检查项目应符合下列要求”第一款“搅拌筒内和各配套机构的传动、运动部位及仓门、斗门、轨道等均无异物卡住”的规定,检查巡视搅拌机是否符合安全要求;三是搅拌机检修盖已有的弹簧式限位开关失灵,导致搅拌机缺少联锁保护。

    (二)间接原因

    1.丹东利衡:一是未制定本单位安全生产教育和培训计划,安全生产教育培训不到位;二是对搅拌筒清理作业存在的风险辨识不足,未告知周永强清理搅拌筒作业存在机械伤害的风险;三是未落实与港湾公司签订的《安全管理协议》乙方的权利和义务第10条“乙方必须保证其作业人员严格遵守甲方的各项规章制度,并保证其从业人员按照有关规范、标准和安全技术要求进行操作,不得违章作业和野蛮操作”的要求,对周永强执行港湾公司《混凝土搅拌机操作规程》第52.2.15条“作业后,应对搅拌机进行全面清理:当操作人员需进入筒内清理、维修时,必须切断电源或卸下熔断器,锁好开关箱,挂上禁止合闸标牌,并应有专人在外监护”的规定教育和督促不到位。

    2.港湾公司:一是落实公司《危险作业管理制度》第4.2.1条“各项目经理部必须建立健全施工现场危险作业申报、审批制度,加强对危险作业的安全管理,项目负责人、项目技术员、专职安全员必须深入现场指挥、指导作业。在实施危险作业前,须填写《危险作业审批表》,制定安全措施”的规定不到位,事发当日,搅拌筒清理作业未按规定审批,公司主要负责人也未对搅拌筒清理作业进行专项安全检查;二是对王世辉执行港湾公司《混凝土搅拌站操作规程》第52.3.2条第一款的规定教育和督促不到位;三是隐患排查治理不到位,未及时检查发现并整改搅拌机限位开关失灵的隐患。

    四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

    (一)对事故责任单位的处理建议

    1.丹东利衡:对周永强执行港湾公司《混凝土搅拌机操作规程》第52.2.15条的规定教育和督促不到位;对搅拌筒清理作业存在的风险辨识不足,未告知周永强清理搅拌筒作业存在机械伤害的风险。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定;安全生产教育培训不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务”的规定。对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定,建议给予丹东利衡罚款人民币20万元处理。

    2.港湾公司:对王世辉执行港湾公司《混凝土搅拌站操作规程》第52.3.2条第一款的规定教育和督促不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”的规定;隐患排查治理不到位,未及时检查发现并整改搅拌机限位开关失灵的隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患”的规定;落实公司《危险作业管理制度》不到位。对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定,建议给予港湾公司罚款人民币20万元处理。

    (二)免于责任追究人员                         

周永强,安全意识不强,在进入搅拌筒内清理作业前,未挂上“禁止合闸”标牌,且在无人监护情况下,盲目进入搅拌筒内清理作业,违反了港湾公司《混凝土搅拌机操作规程》第52.2.15条的规定。对事故发生负有直接责任,因其在事故中死亡,故不予追究。

    (三)建议给予经济处罚人员

    1.刘勇,丹东利衡经理、法人代表,公司安全生产工作负责人,未组织制定本单位安全生产教育和培训计划,安全教育培训不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第三项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”的规定。对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定,建议给予刘勇按照上年度收入30%的罚款,即人民币12600元。

    2.蒲海波,港湾公司董事长、法人代表,公司安全生产工作第一责任人,未按照公司章程组织召开董事会部署公司的安全生产工作,对公司安全生产工作督促、检查不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第五项“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定。对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定,建议给予蒲海波按照上年度收入30%的罚款,即人民币54000元。

    3.赵雷,港湾公司总经理,公司安全生产工作负责人,未对搅拌筒清理作业进行专项安全检查,隐患排查治理不到位,落实危险作业审批制度督促、检查不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第五项“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定。对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定,建议给予赵雷按照上年度收入30%的罚款,即人民币65910元。

    (四)建议企业处理事故中负有责任的人员

    1.刘辉,丹东利衡副经理兼技术部经理,周永强的分管领导,对搅拌筒清理作业存在的风险辨识不足,未告知周永强搅拌筒清理作业存在机械伤害的风险,对周永强执行港湾公司《混凝土搅拌机操作规程》第52.2.15条的规定教育和督促不到位,违反了丹东利衡《安全教育制度》第五条“企业新进场的工人,必须接受公司、项目、班组级的三级安全培训教育,经考核合格后,方能上岗”第二项“项目安全培训教育的主要内容:工地安全制度、施工现场环境、工程施工的特点及可能存在的不安全因素”、第三项“班组安全培训教育的主要内容:本工种的安全操作规程、事故案例分析、劳动纪律的岗位讲评等”的规定。对事故发生负有责任。

    2.唐晓虎,港湾公司沉箱预制厂厂长,沉箱预制厂安全生产工作负责人,对搅拌筒清理作业落实危险作业审批制度不到位,违反了港湾公司《危险作业管理制度》第4.2.1的规定,对事故发生负有责任。

    3.张明超,港湾公司沉箱预制厂副厂长,主管搅拌站设备和清理搅拌筒工作,对搅拌筒清理作业的安全教育和安全措施落实不到位,违反了港湾公司《危险作业管理制度》 4.3.3“作业前,项目经理部或危险作业负责人应根据作业内容和可能发生的事故,有针对性地对全体参与危险作业的人员进行安全教育,落实安全措施”的规定;隐患排查治理不到位,未及时检查发现搅拌机限位开关失灵的隐患并及时整改,违反了《建筑施工机械与设备 混凝土搅拌站(楼)》(GB/T10171-2016)第5.2.4条“搅拌机的检修盖与启闭电源应有联锁装置。当检修盖打开时应切断电源,搅拌机应不能启动”的规定。对事故发生负有责任。

    4.王世辉,港湾公司沉箱预制厂搅拌站操作工,在试机前未认真检查搅拌机是否符合安全要求,违反了港湾公司《混凝土搅拌站操作规程》第52.3.2条第一款的规定。对事故发生负有直接责任。

    依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》(辽政发〔2007〕29号)第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分,由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定,建议由丹东利衡、港湾公司依据公司相关规定,分别对有关责任人做出相应处理或处罚,将处理和处罚情况45日内报大连市安全生产监督管理局。

    五、事故防范的措施建议

    (一)丹东利衡

    1.责令丹东利衡全部停工,聘请有资质的第三方评价机构对公司的安全生产工作现状进行评价,逐项、逐条抓好隐患、问题的整改,合格后方可重新进行施工作业。

    2.加强作业现场安全管理,进行危险作业时,严格按照港湾公司《危险作业管理制度》规定进行申报,认真辨识评估作业过程中安全风险因素,向作业人员及相关人员告知,经批准后,组织人员采取监护措施进行作业。

    3.加强劳务人员安全培训教育,制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。在特殊作业前,应当进行安全培训,作业负责人要向班组及作业人员进行安全技术交底,并履行签字手续,安全培训、安全技术交底应存档备案。

   (二)港湾公司

    1.全面停止丹东利衡在港湾公司搅拌站的施工作业,待丹东利衡对第三方安全评价机构提出的问题整改完成后,方可重新组织生产作业。

    2.要针对事故暴露出的问题,深刻吸取教训,进一步加强对施工现场和外包队伍作业过程的安全管理,明确各自的安全职责。强化安全生产培训教育,全面辨识各类岗位风险,严格执行危险作业审批制度,落实监护措施,未经审批的危险作业禁止开工。

    3.要进一步落实全员安全生产责任制、安全承诺公告制、安全风险防控可靠性报告单制和日检查、周报告、月调度制四项机制的贯彻落实,制定和采取可靠管控措施,逐级落实管控责任,加强安全风险研判,切实做到不安全不公告。

    4.要认真开展隐患排查治理,立即整改搅拌机电源控制箱缺少联锁保护装置、限位开关失灵等隐患。要举一反三,加强对各类设备设施的安全检查,广泛开展职工身边无隐患活动,切实做到不安全不生产。

    (三)大连港集团有限公司

    1.认真吸取事故教训,加强对集团下属单位董事长、总经理等主要负责人落实安全生产责任制的督促、检查。强化集团下属单位各类在建项目的管控,适时组织、安排安全生产大检查,及时查找、消除安全生产的隐患、苗头,确保安全施工。

    2.督促集团下属单位抓好全员安全生产责任制、安全承诺公告制、安全风险防控可靠性报告单制和日检查、周报告、月调度制四项机制的贯彻落实,采取安全可靠的防范措施,防范各类事故。

    3.督促港湾公司认真开展隐患排查治理,及时整改搅拌机电源控制箱缺少联锁保护装置、限位开关失灵的隐患。

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