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东北特钢集团大连特殊钢有限责任公司“10•10”一般事故调查报告
发布时间 : 2019-03-12 编辑 : 本站编辑 字号 :        

 

       2018年10月10日20时51分,东北特钢集团大连特殊钢有限责任公司(以下简称大特钢公司)生产安全处副处长宋海利报告“20时25分左右,位于金普新区登沙河临港工业区的大特钢公司1名员工,在维修酸洗槽时不慎跌入酸洗槽中,经抢救无效死亡。”

依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称全生产法)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号,以下简称条例)等法律法规,大连市人民政府成立由市安监局牵头、市纪委监委、市总工会、市公安局内保支队参加的“10·10”一般事故调查组对事故展开调查,同时聘请专家参与了事故调查;事故调查组还对企业落实主体责任、安全生产“四项机制”建设、应急响应处置等情况展开了调查。通过现场勘察、调查取证、查询有关资料等综合分析,查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施,本起事故直接经济损失:人民币102 万元。现将事故调查情况报告如下:

      一、事故发生单位和设备及人员的基本情况

      (一)单位基本情况

      1.大特钢公司:2016年6月12日(三证合一),在大连市金州新区市场监督管理局取得《营业执照》;法定代表人:孙启;成立日期:2008年8月25日;营业期限:2008年8月25日至2058年8月24日;经营范围:钢冶炼、钢压延加工;机电设备安装工程施工(凭资质证书经营);冶金技术咨询;(法律、行政法规禁止的项目除外;法律、行政法规限制项目取得许可后方可经营)***(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)等。

      2.大连宏安劳务有限公司(以下简称宏安公司):2016年12月15日(三证合一),在大连市工商行政管理局取得《营业执照》;法定代表人:纪秀兰;成立日期:2004年10月28日;营业期限:2004年10月28日至2024年10月27日;经营范围:提供劳务、经济信息咨询、家政服务、会议服务;管道维修、机械设备维修;国内一般贸易。(上述法律、法规禁止的项目除外;法律、法规限制的项目取得许可证后方可经营)***(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。持有大连市人力资源和社会保障局颁发的《劳务派遣经营许可证》有效期至2019年12月16日。

      (二)UVK酸洗线(以下简称酸洗线)基本情况

       酸洗线具有自动传输系统,采用运行小车挂钢移动,整个动作过程利用计算机控制;上料→酸洗→穿越水洗→高压水洗→钝化→高压水洗→中和→下料;→酸洗后下线转移→检查→涂防锈液→打捆→称重→包装→入库;酸洗槽采用盐酸加添加剂,温度在40-80℃。12号酸洗槽(发生事故酸洗槽)长4米﹡宽3.9米﹡高2.2米,酸洗槽间距0.7米;槽内约有2米深80℃盐酸。

      (三)人员基本情况

      潘雪亮(事故中死亡),男,汉族,1986年7月15日出生,黑龙江省拜泉县丰产乡人,身份证号码:23023119860715313X,宏安公司合同工,2018年7月被派遣到大特钢公司机修厂工作。

      (四)合同签订情况

      1.2017年7月1日,宏安公司与潘雪亮签订劳动合同,有效期2017年7月1日至2018年12月31日。

      2.2018年2月28日,大特钢公司与宏安公司签订劳务派遣协议,有效期2018年3月1日至2018年12月31日。同时签订安全环保协议,双方明确大特钢公司负责宏安公司派遣人员的三级安全培训教育和岗位操作技能培训,工作方式和大特钢公司职工一起作业(混岗作业),工作现场管理由大特钢公司负责。

      二、事故发生经过、救援、善后处理情况

      (一)事故发生经过

      2018年10月10日17时30分左右,机修厂酸洗区检修班一班维修工赵永国在休息室接到轧钢厂酸洗线主控操作工张刚电话通知,有钢筋掉进13号酸洗槽里需要捞上来。18时20分左右,机修厂酸洗区检修班一班长张志国带人开始捞钢筋作业,19时左右将13号酸洗槽里钢捞出来,张志国发现13号酸洗槽C型钩南侧工位损坏,就到主控室通知张刚13号酸洗槽工位损坏不能用了,其他可以恢复生产,张志国随后打电话告诉轧钢厂精整车间区域工程师朱洪爽13号酸洗槽工位坏了,朱洪爽要求修复,张志国班里没人会维修,朱洪爽就让张志国打电话找机修厂酸洗区负责人赵晓煜。19时30分左右,张志国便打电话给赵晓煜要求安排人员维修,赵晓煜便电话通知二班塑焊工潘雪亮来厂进行维修。19时45分左右潘雪亮到车间,张志国告诉他13号酸洗槽工位坏了需要塑焊,让他准备工具。19时56分张志国打电话给张刚问现在是否可以维修,张刚回答可以维修。19时59分张志国在检修现场再次打电话给张刚让他把1号小车开到12号工位(因维修人员进入需借助小车才能到达13号工位),张刚便将1号小车开到12号工位。20时05分左右张志国和曹永焕协助潘雪亮从12号观察口进入,踩着1号小车下到12号和13号中间工位平台上,张志国让曹永焕把1号小车开关转到手动状态(操作室无法控制),让仲伟武在12工位外观察口处进行监护。20时20分左右,仲伟武在观察口听到有东西掉到12号酸洗槽里,又看到2号小车从北往南经过12号观察口,同时看到潘雪亮掉进12号酸洗槽里,随后仲伟武就大声喊“潘雪亮掉到12号酸洗槽里了”。

      (二)事故救援情况

      张志国听到喊声后立即跑到现场和仲伟武一起从检修口进到12号酸洗槽检修平台,想把水管扔给潘雪亮,把潘雪亮拽上来,但12号酸洗槽有酸雾,看不清潘雪亮具体位置。轧钢厂精整车间值班主任张路安听到喊声赶到现场立即拨打场内119和120电话求救。轧钢厂精整车间副主任李昱龙听见喊声后也赶到现场,安排张路安将事故酸洗槽内酸液排掉,并准备防酸服等救护用具,随即电话上报轧钢厂生产安全科副科长赵玉明和公司调度室,值班领导带领当天值班人员和生产安全处及厂内119和120救援人员立即赶赴现场组织救援,于20时55分左右将潘雪亮救出,发现其已无生命体征。21时09分,宋海利向大连市安全生产应急指挥中心报告事故情况。

      (三)事故的善后处理情况

      事故发生后,宏安公司已与遇难者家属签订赔偿协议,赔偿工作已完成。

      三、事故发生的原因及性质

事故调查组经询问事故有关人员、现场勘察、专家技术分析,并查阅相关材料,认定此起事故是一起一般生产安全责任事故。

      (一)直接原因

      在维修13号酸洗槽C型钩南侧损坏工位时,没有按规定切断电源,2 号小车也没有打到手动停止状态,造成2号小车从北向南自动行驶将正在13号工位塑焊作业的潘雪亮刮碰掉入到12号酸洗槽里,是造成事故发生的直接原因。

      (二)间接原因

      1.10月10日夜间设备检维修作业,未按照大特钢公司《危险作业安全管理规定》和《设备检修管理规定》办理设备设施维修票,也未办理有限空间和临时用电作业票。

      2.未按照大特钢公司《酸洗线设备使用、维护、检修规程》6设备检修规程6.1检修要求“准备好物料和工具,维修人员,工程师、生产人员及安全人员多方确认挂牌停机(将相应设备按下急停按钮开关)”规定,在未经多方确认挂牌停机的情况下,违反操作规程从观察口进入有限空间进行朔焊作业。

      3.落实全员安全生产责任制不到位。虽然制定了全员安全生产责任制,但针对性不强,未建立责任落实监督检查机制,没有将安全生产主体责任具体化为全体员工和每个岗位的安全生产责任制;对员工岗位安全生产责任制和安全操作规程培训教育不够,车间、班组作业人员不掌握岗位安全责任和安全操作规程;对员工履行岗位安全职责督促检查不到位,分厂、车间和班组存在违章指挥、违章作业的问题。

      4.未认真落实安全风险防控可靠性报告单制度。10月10日夜间设备检维修作业前,班组、车间和分厂未对安全风险进行辩识研判评估,未形成安全风险防控可靠性报告单并逐级报告,也未落实作业区域工程师到现场检查确认,未进行培训和安全技术交底,生产人员及安全人员未按规定到现场检查确认安全防控措施落实情况。

      5.安全承诺公告不实,内控机制不够完善。虽然建立了安全承诺公告制度,10月10日当天也进行安全承诺公告,但未对10月10日夜间设备检维修作业进行层层上报、确认和研判,也未对作业安全风险和事故隐患进行排查,在没有确保风险措施可靠、隐患动态为零、全员经过培训、特殊作业措施可控、职业危害因素符合国家标准的前提下向社会发布虚假安全承诺公告。

      四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

      (一)对事故责任单位的处理建议

      大特钢公司夜间设备检维修作业时,未按照本公司《危险作业安全管理规定》和《设备检修管理规定》办理设备设施维修票也未办理有限空间和临时用电作业票,违反《酸洗线设备使用、维护、检修规程》规定,在未经多方确认挂牌停机的情况下,从观察口进入有限空间进行朔焊作业;未认真贯彻落实全员安全生产责任制、安全风险防控可靠性报告单制度、安全承诺公告制度等安全生产“四项机制”,对事故发生负有责任,今年以来先后发生“1.13”和“4.29”两起生产安全事故,未认真吸取事故教训,依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议给予大特钢公司罚款人民币30万元。

      (二)免于责任追究人员

潘雪亮,安全意识不强,违反《酸洗线设备使用、维护、检修规程》规定,在未经多方确认挂牌停机的情况下,从观察口进入有限空间进行朔焊作业,因其在事故中死亡,故不予追究。

      (三)建议追究刑事责任人员

      1.张志国,作为东北特钢机修厂酸洗区检修站夜班班长,在没有接到维修作业票等相关手续的情况下违规组织人员进入生产区进行维修作业,导致了人员死亡事故发生。

      2.张刚,作为大连特钢第一轧钢厂酸洗区夜班主控操人员, 在生产设备发生故障后,没有严格审查关于维修的相关手续,且没有履行相关规定,违规在没有停车、下电的情况下允许维修人员进入生产区内进行维修作业,导致了人员死亡事故发生。

公安机关根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定,建议追究张志国、张刚刑事责任。

      (四)建议给予经济处罚人员

      孙启,大特钢公司法定代表人,公司安全生产第一责任人,未认真履行《安全生产法》第十八条第五项“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的职责,督促、检查公司检维修作业和落实安全生产“四项机制”工作不到位,对事故发生负有领导责任,依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予孙启按照上年度收入30%的罚款,即人民币肆万叁仟叁佰贰拾贰元贰角伍分(43322.25)。   

       (五)建议企业处理事故中负有责任的人员

      1.孙慎宏,大特钢公司轧钢厂厂长,轧钢厂安全生产第一责任人, 组织制定了《检修安全管理规定》、《有限空间作业安全管理规定》和《安全生产承诺公告管理规定》等规定,但未对规定落实情况进行检查,对轧钢厂落实岗位责任制、作业票管理、一般的检维修作业督促、检查、抽查不到位,对员工岗位安全生产责任制和安全操作规程培训教育不够,落实安全生产“四项机制”工作不到位,对事故发生负有责任。

      2.李昱龙,轧钢厂精整车间副主任(主持工作),精整车间安全生产第一责任人, 10月10日夜间设备检维修作业前,未落实《轧钢厂安全生产承诺公告管理规定》,未对作业风险和隐患进行排查检查,未按规定向轧钢厂领导报告,没有制止检维修作业,对事故发生负有责任。

      3.朱洪爽,轧钢厂精整车间区域工程师,负责精整车间设备设施点检管理,出具设备设施维修票,现场进行安全技术交底等工作,10月10日夜间设备检维修作业前,知道精整车间夜间没有区域工程师、安全员值班,不能办理设备设施维修票、有限空间作业票,自己也不在现场,不能进行安全技术交底,仍默许进行夜间设备检维修作业,对事故发生负有责任。

      4.张路安,轧钢厂精整车间10月10日夜间值班副主任,10月10日夜间设备检维修作业前,未对作业风险和隐患进行排查检查并上报,对未办理设备设施维修票、有限空间、临时用电等作业票进行检维修作业没有制止,对事故发生负有责任。                      

      5.隋景凯,轧钢厂酸洗班班长,未认真履行岗位职责,10月10日夜间设备检维修作业前,未对作业风险和隐患进行排查并上报,未按规定制止违章作业,也未到作业现场进行检查确认,作业期间未到有限空间作业现场进行检查,对事故发生负有责任。                            

      6.尹刚,大特钢公司机修厂厂长,机修厂安全生产第一责任人,组织制定了《检修安全管理规定》和《有限空间作业安全管理规定》等,但未建立行之有效的保障、认证、确认、体系,缺少对夜间检维修作业现场督促检查,未确保及时发现制止存在的“三违”行为,10月10日未按照大特钢公司《安全承诺公告管理制度》的规定进行层层上报、确认和研判,对事故发生负有责任。

      7.赵晓煜,机修厂酸洗区检修负责人,10月10日未按照大特钢公司《安全承诺公告管理制度》的规定,进行层层上报、确认和研判,对夜间设备检维修作业安全管理不到位,作业前未督促当班班长按照《机修厂有限空间作业安全管理规定》办理有限空间作业票,也没有强调没有作业票不能作业,对事故发生负有责任。

      依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》(辽政发〔2007〕29号)第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分,由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定,建议大特钢公司依据公司相关规定,对有关责任人做出相应处理或处罚,在收到事故结案批复后45日内,将处理及处罚情况报大连市应急管理局。

      五、事故防范的措施建议

      1.强化全员安全生产责任制落实。深入推进全员安全生产责任制,要将安全生产主体责任具体化为全体员工和每个岗位的安全生产责任制,并向外来务工人员全覆盖,强化岗位安全生产责任制、安全管理制度、岗位安全操作规程、岗位危险源、检修作业规程、岗位应急处置等开展一次全员安全教育培训,加大检查力度,确保员工履行岗位安全职责,不断提升员工安全意识。

      2.组织开展岗位安全生产大检查工作。要全员参与,注重实效,突出重点,将检修作业、设备设施、危险性作业、相关方管控、“三违”行为等列为重点检查项目,对当日所有生产作业风险和特殊作业风险等安全风险的数量、各风险的等级,以及风险防控措施是否可靠等组织专业技术人员进行确认,形成安全风险防控可靠性报告单,向安全监管部门报。

      3.严格落实安全承诺公告制度。要落实安全生产主体责任,完善内控机制,每天对安全风险和事故隐患进行排查,内部要层层上报、确认和研判,在确保风险措施可靠、隐患动态为零、全员经过培训、特殊作业措施可控、职业危害因素符合国家标准的前提下,再向社会发布安全承诺公告。

      4.全面加强各类检修作业的安全监督管理。要对现有施工及检修作业安全管理规定进行修订和完善,强化夜间检修或抢修作业的管理,值班领导负责组织相关人员对检修、抢修现场进行“三方确认”开具设备设施维修票,负责组织对检修、抢修现场进行危险源辨识,对检修、抢修现场涉及临时用电、高处作业、受限空间作业、动火作业等危险作业,严格执行《危险作业安全管理规定》落实安全保障措施并办理危险作业许可票,并由值班领导在各类许可票上确认签字,设立专人对检修现场进行安全监护,全面加强对检修作业全程监督管理,确保检修、抢修作业安全。

      5.加强现场安全检查巡查管理。要认真组织日常的排查和监督检查,落实监督检查责任,严格执行领导带班值班制度,建立公司、车间、班组巡检制度,加大检查巡查频次。加强对夜间违章行为和串岗人员的管控力度,对检查中发现的所有隐患和问题,要坚决落实整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”原则,立即进行整改,暂时不具备整改条件的要立即采取监护措施并制定方案限期整改;对“三违一冒”人员进行严肃考核的同时还要对其脱岗重新进行安全操作规程培训,考试合格后方可上岗。

      6.酸洗设施设备应增加安全防护措施。自动酸洗处理线主控室应增设声光报警装置;自动酸洗处理线人孔及检修门应增设自动断电连锁装置。

 

      说明:事故调查有关证据材料如需查询请按照有关规定办理。联系人:徐言波,联系电话:83722991

 

      附件:事故调查组成员名单

 

 

 

 

东北特钢集团大连特殊钢有限责任公司     

        “10·10”一般事故调查组            

 

 

 

 

附件

                              事故调查组成员名单

               姓  名      单         位                      职     务

组  长     杨  哲     原市安监局                     副局长

副组长   邓守军     市总工会                        副部长

             唐绪海     原市安监局应急救援办公室(事故调度处)     主  任

成  员    郭大力     市纪委监委                     副处长

             曲洪军     市公安局内保支队           刑侦大队长

             张增发     原市安监局应急救援办公室(事故调度处)     专员

             袁永涛     原市安监局应急救援办公室(事故调度处)     副处长

             金凤海     原市安监局行业监管处      调研员

             徐言波     原市安监局应急救援办公室(事故调度处)     副调研员

             葛  静     原市安监局应急救援办公室(事故调度处)     主任科员

 

 

 

 

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